Corredores de Seguros Prado - Parte de siniestro

D.N.I

Teléfono de Contacto

Imprescindible rellenar estos campos para la tramitación del parte
Declaración amistosa de accidente de automovil

1.Fecha Accidente	Hora Accidente	2.Lugar (población, calle o carretera, etc..)	3.Victimas

4.Daños materiales distintos a los vehículos A y B. (Si o No)	5. Testigos. Nombre, Dirección, y Teléfono. Precisar cuando se trata de ocupantes sin son del A o del B

Vehículo A			12. Circunstancias Poner un aspa (X) en cada casilla que proceda			Vehículo B
6. Asegurado (Vease póliza de Seguro)	A				B	6. Asegurado (Vease póliza de Seguro)
Nombre		1	Estaba estacionado	1		Nombre
Dirección		2	Salia de un estacionamiento	2		Dirección
Localidad		3	Iba a estacionar	3		Localidad
Teléfono		4	Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra	4		Teléfono
7. Vehículo		5	Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra	5		7. Vehículo
Marca y Modelo		6	Entraba en una plaza de sentido giratorio	6		Marca y Modelo
Matrícula		7	Circulaba por una plaza de sentido giratorio	7		Matrícula
8. Aseguradora		8	Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril	8		8. Aseguradora
Nº de Póliza		9	Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente	9		Nº de Póliza
Nº de Carta Verde		10	Cambiaba de carril	10		Nº de Carta Verde
Validez hasta:		11	Adelantaba	11		Validez hasta:
Cubre Daños Propios (Si o No)		12	Giraba a la derecha	12		Cubre Daños Propios (Si o No)
9. Conductor (Ver permiso conducir)		13	Giraba a la izquierda	13		9. Conductor (Ver permiso conducir)
Nombre		14	Dba marcha atrás	14		Nombre
Dirección		15	Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso	15		Dirección
Permiso de Conducir Nº		16	Venía de la derecha (en un cruce)	16		Permiso de Conducir Nº
Categoría (A, B, ...)		17	No respetó la señal de preferencia	17		Categoría (A, B, ...)
Expedido a			Indicar nº de casillas marcadas			Expedido a

11. Daños apreciados	11. Daños apreciados

14. Observaciones	14. Observaciones

Descripcion del Accidente

Otros Vehículos Intervinientes

Vehículo C	Vehículo D
Marca	Marca
Modelo	Modelo
Matrícula	Matrícula
Aseguradora	Aseguradora

Nº Póliza	Nº Póliza

Daños Visibles	Daños Visibles

Daños a las personas. Victimas

Victima 1	Victima 2
Nombre	Nombre

Direccion	Direccion

Edad y Sexo	Edad y Sexo

Condición de la Víctima: Peatón (Si o No)	Condición de la Víctima: Peatón (Si o No)
Conductor del Vehículo A,B,C o D	Conductor del Vehículo A,B,C o D
Ocupante del Vehículo A,B,C o D	Ocupante del Vehículo A,B,C o D
Descripción de las Lesiones	Descripción de las Lesiones
Centro Asistencial	Centro Asistencial