D.N.I Teléfono de Contacto
Imprescindible rellenar estos campos para la tramitación del parte
Declaración amistosa de accidente de automovil
1.Fecha  
Accidente
Hora  
Accidente
2.Lugar (población, calle o carretera, etc..) 3.Victimas 
4.Daños materiales distintos a  
los vehículos A y B. (Si o No)
5. Testigos. Nombre, Dirección, y Teléfono.  
Precisar cuando se trata de ocupantes sin son del A o del B
Vehículo A 
 
12. Circunstancias
Poner un aspa (X)
en cada casilla
que proceda
 
Vehículo B
6. Asegurado 
(Vease póliza de Seguro)
A
 
B
6. Asegurado
(Vease póliza de Seguro)
Nombre
1
Estaba estacionado
1
Nombre 
Dirección
2
Salia de un estacionamiento
2
Dirección 
Localidad
3
Iba a estacionar 
3
Localidad 
Teléfono
4
Salía de un aparcamiento, de un 
lugar privado, de un camino de tierra
4
Teléfono 
7. Vehículo
5
Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra 
5
7. Vehículo
Marca y Modelo
6
 Entraba en una plaza 
de sentido giratorio
6
Marca y Modelo
Matrícula
7
 Circulaba por  una plaza 
de sentido giratorio
7
Matrícula 
8. Aseguradora
8
 Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril
8
8. Aseguradora
Nº de Póliza
9
 Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente
9
Nº de Póliza 
Nº de Carta Verde
10
 Cambiaba de carril
10
Nº de Carta Verde
Validez hasta:
11
 Adelantaba
11
Validez hasta:
Cubre Daños Propios (Si o No) 
12
 Giraba a la derecha
12
Cubre Daños Propios (Si o No) 
9. Conductor
(Ver permiso conducir)
13
 Giraba a la izquierda
13
9. Conductor
(Ver permiso conducir)
Nombre
14
 Dba marcha atrás
14
Nombre
Dirección
15
 Invadía la parte reservada a 
la circulación en sentido inverso
15
Dirección
Permiso de Conducir Nº
16
 Venía de la derecha
(en un cruce)
16
Permiso de Conducir Nº
 Categoría (A, B, ...)
17
 No respetó la señal
de preferencia
17
 Categoría (A, B, ...)
Expedido 
Indicar nº de casillas marcadas
Expedido 
11. Daños apreciados 11. Daños apreciados
14. Observaciones 14. Observaciones
Descripcion del Accidente
Otros Vehículos Intervinientes
Vehículo C Vehículo D
Marca
Marca
Modelo
Modelo
Matrícula
Matrícula
Aseguradora
Aseguradora
Nº Póliza Nº Póliza
Daños Visibles Daños Visibles
Daños a las personas. Victimas
Victima 1 Victima 2
Nombre Nombre
Direccion Direccion
Edad y Sexo Edad y Sexo
Condición de la Víctima:
Peatón (Si o No) 
Condición de la Víctima:
Peatón (Si o No) 
Conductor del Vehículo A,B,C o D  Conductor del Vehículo A,B,C o D 
Ocupante del Vehículo A,B,C o D  Ocupante del Vehículo A,B,C o D 
Descripción de las Lesiones
Descripción de las Lesiones
Centro Asistencial
Centro Asistencial

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